METHODES D'ANESTHESIE EN MEDECINE ET EN CHIRURGIE ESTHETIQUE DR. PHILIPPE CHOUT .CH


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ANESTHESIE LOCALE ET SEDATION INTRAVEINEUSE AVIS DR. PHILIPPE CHOUT.CH


Exposé des techniques d'anesthésie par le Docteur Philippe Chout, Chirurgien plasticien inscrit à l'Ordre des Médecins de Paris et dans la confédération helvétique à Genève.
Les termes sédation intraveineuse et neuroleptanalgésie (ou diazanalgésie) regroupent les techniques d'anesthésie interméidaires entre l'anesthésie locale et l'anesthésie générale qui vous endorment légèrement, tout en restant en ventilation spontanée, c'est à dire que vous pourrez vous passer de l aide du ventilateur.
 Elles sont réalisables uniquement pour les interventions de courte durée et peu douloureuses, l'anesthésie locorégionale est alors un complément précieux de la sédation intra-veineuse.
 Ces techniques mêem si elles sont plus légères que l'anesthésie générale nécessitent également une consultation d'anesthésie.


Ce type d’anesthésie permet de réaliser des opérations mineures de chirurgie plastique sous cutanée, comme un ablation de naevus, un minilift, une lipoaspiration très localisées.

Le principe est d’associer un anesthésique local injecté comme la xylocaïne (linocaine) et une sédation orale par une benzodiazépine l’hyponovel qui est un hypnotique et un sédatif à action rapide dont les indications sont : La sédation, avant et pendant les procédures à visée diagnostique ou thérapeutique, avec ou sans anesthésie locale. Ou la prémédication avant l'induction de l'anesthésie, voire l’induction du début de l'anesthésie.

Cet agent sédatif est utilisé en association avec d'autres agents anesthésiques/analgésiques. Le patient ne dort pas vraiment, mais il somnole et sa vigilance et son anxiété sont réduitse par l’effet sédatif de l’hyponovel. La xylocacaïne adrénaline = Lidocaïne sous forme injectable à 1% en flacon de 20 ml. Le chlorhydrate de lidocaïne est une solution anesthésique locale destinée à l'anesthésie par infiltration, l'anesthésie régionale et l'anesthésie par blocs nerveux.

Par voie sous-cutanée, la résorption de la molécule est variable en fonction de la vascularisation. Celle- ci est ralentie quand elle est associée à un vasoconstricteur telle que l'adrénaline, qui en outre permet une dissection plus aisée car exsangue. Lidocaïne injectable anesthésie régionale en cas d'intervention chirurgicale. Ainsi la lidocaïne est utilisée pour anesthésier un tronc nerveux, un plexus. Elle est également utilisée en péridurale, en loco-régionale intraveineuse ou en rachianesthésie. La lidocaïne peut également être utilisée en intra articulaire ou en périarticulaire. En anesthésie locale, la lidocaïne est utilisée en infiltrations en chirurgie générale, en chirurgie plastique ou esthétique et en chirurgie dentaire.

Contre-indications
Traitement anticoagulant, Malades présentant des crise comitiales essentiellement quand celles-ci ne sont pas contrôlées, hyperthermie maligne , porphyrie, troubles de la conduction atrioventriculaire, infection cutanée , inflammation cutanée.

Effets indésirables :
Réaction allergique généralisée, allergie locale, nervosité , agitation troubles du rythme cardiaque, Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, tremblements, tachypnée, apnée.Ce médicament ne doit pas être associé avec certains médicaments : Bêtabloquants, cimétidine, I.M.A.O. Une antibioprophylaxie orale est faite avant l’opération par Zinnat, qui est un antibiotique de la famille des céphalosporine proche de la pénicilline. Il sert à prévenir ou à traiter les infections bactériennes. Zinnat 250 mg 2 comprimés.

Après une opération sous sédation légère et anethésie locale, le patient remonte immédiatement dans sa chambre
... Après avoir pris un thé et une collation, sous réserve d’être bien réveillé et accompagné, il peut rentrer chez lui une heure après l’opération, sans conduire un véhicule toutefois. Les sensations reviennent dans les heures quis suivent l’anesthésie locale. Les douleurs seront traitées par un antalgique ordinaire comme l’Ixprim 2 comprimés 2 fois par jour maximum. Ixprim est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses. L'utilisation de IXPRIM doit être limitée aux patients dont la douleur modérée à intense nécessite un traitement par une association de paracétamol et de tramadol. Ce médicament contient deux antalgiques dont le mode d'action est complémentaire : le tramadol, un opiacé, qui agit directement sur la perception de la douleur par le cerveau, et le paracétamol, qui empêche la transmission de la douleur. Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :

• antécédent d'intolérance aux opiacés ;
• intoxication ou surdosage avec des sédatifs, ivresse aiguë ;
• insuffisance hépatique grave ;
• épilepsie (sauf si elle est traitée)
• en association avec les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase).

Exemple

TIVSA : total intra venous sedation (no gaz)
Le principe c’est d’utiliser la pompe PROPOFOL et FENTANYL
Démarrage Bolus de PROPOFOL à 1% ou %
Puis 40 ml/ hour si 1%, sinon 20 ml/h si 2%
FENTANYL : 25 microgram blous renouvelable
+/_ : PARACETAMOL IV
+/- : Hypnovel IV faible dose au départ 5 mg



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L'ANESTHESIE GENERALE EXPLIQUEE PAR LE DR. PHILIPPE CHOUT


Anesthésie générale a pour but de vous procurer un état comparable au sommeil par l’injection de médicaments et l’inhalation des vapeurs anesthésiques.

Une ventailation artificielle est pratiquée pendant la durée de l'opération, surveillée par le Médecin anesthésiste. Les buts recherchés sont : analgésie (pas de douleur), amnésie (vous serez inconscient et n’aurez aucun souvenir de l’anesthésie) et la relaxation musculaire (nécessaire au travail du chirurgien).
L’anesthésie générale peut être couplée avec l’anesthésie locorégionale pour assurer un meilleur contrôle de la douleur pendant et après l’intervention. Le déroulement de l'anesthésie générale:

Une bonne oxygénation sera réalisée d’abord par masque, l’injection ensuite des médicaments vous plongera dans le sommeil. La respiration pendant l’anesthésie générale sera assurée par un respirateur relié à vos poumons par une sonde d’intubation ou par un masque laryngé. Votre endormissement sera entretenu par des gaz anesthésiques ou par des médicaments intraveineux régulièrement réinjectés.
 Pendant l’intervention, l’anesthésiste surveillera la progression de la chirurgie, la profondeur de l’anesthésie, et votre état cardiovasculaire et respiratoire. 
La profondeur de l’anesthésie peut être changée par l’augmentation ou la diminution des médicaments. Vers la fin, l’anesthésiste diminuera la profondeur de l’anesthésie pour que vous puissiez être réveillé peu de temps après l’intervention. Le déroulement de l'anesthésie générale: Une bonne oxygénation sera réalisée d’abord par masque, l’injection ensuite des médicaments vous plongera dans le sommeil. La respiration pendant l’anesthésie générale sera assurée par un respirateur relié à vos poumons par une sonde d’intubation ou par un masque laryngé. Votre endormissement et l’absence totale de sensation ou de conscience seront entretenus par des gaz anesthésiques et par des médicaments intraveineux régulièrement réinjectés.
Pendant l’intervention, le Médecin anesthésiste surveillera la progression de la chirurgie, la profondeur de l’anesthésie, et votre état cardiovasculaire et respiratoire. 
La profondeur de l’anesthésie peut être changée par l’augmentation ou la diminution des médicaments. Vers la fin, l’anesthésiste diminuera la profondeur de l’anesthésie pour que vous puissiez être réveillé peu de temps après l’intervention. Après l’intervention le patient passe en salle de réveil avant d’être remonté dans sa chambre. Le Médecin anesthésiste est responsable de tous les aspects médicaux (non-chirurgicaux) de votre prise en charge avant –pendant-après votre opération Savoir plus et les méthodes d’anesthésie générale ou autres

http://www.infoanesth.fr


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Les médicaments à arrêter avant l’anesthésie.

Avant une intervention, certains médicaments peuvent interférer avec ceux de l'anesthésie et causer une instabilité tensionnelle, rythmique ou métabolique. Il est donc nécessaire de les arrêter avec un certain délai dépendant de la nature du médicament et de l'importance de l'intervention.
Il est donc indispensable d'apporter le jour de la consultation d'anesthésie toutes les ordonnances afin que l'anesthésiste puisse programmer les relais et assurer les meilleures conditions pour l'anesthésie.

Les médicaments cardiaques :

• Les inhibiteurs d'enzyme de conversion : Triatec®, Coversyl®, Bipreterax®, Rénitec®, Lopril®, Zestril®... sont arrêtés 24-48h avant pour éviter le risque d'hypotension artérielle, de même pour les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine 2 : Aprovel®, Atacand®, Cotareg®, Hyzaar®, Nisis®, Micardis®...
• Les diurétiques : Lasilix®... sont arrêtés 24 h avant pour éviter l'hypotension
• Les médicaments de la famille des bêta bloquants, les inhibiteurs calciques, les dérivés nitrés, les antiarythmiques, les traitements de l'hypercholestérolémie doivent être continués comme d'habitude
Les médicaments agissant sur la coagulabilité du sang :

• Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Plavix®, Ticlid® sont à arrêter 5 jours avant s'il y a un risque hémorragique important
• Les anti-inflammatoire ayant un effet latéral anti -agrégant plaquettaires comme l'Ibirpofene, le neurofene, voltarene indocid etc ...
• Les antivitamines K : Sintrom®, Préviscan®... doivent être arrêtés avant avec un relais par héparine

• Les traitements antidiabétiques :
• Les biguanides : Metformine®, Glucophage®, Stagid®...sont arrêtés 48 h avant si c'est une chirurgie lourde avec éventuellement un relais par Insuline.

• Les sulfamides : Amarel®, Daonil®, Diamicron®... sont à arrêter 24 h avant
• Les anorexigènes doivent être arrêtés 10 jours avant ç cause du risque d'accès hypertensif
• Les traitements anti dépresseurs :

• Les inhibiteurs de la monoamine oxydase A : très peu utilisés actuellement : les médicaments de l'ancienne génération Marsilid® doivent être arrêtés 3 semaines avant l'intervention avec un relais à équilibrer par le psychiatre. Les médicaments nouveaux : Moclamine®, Moclobémide® peuvent être arrêtés seulement 24-48 h avant Les inhibiteurs de la recapture de la Noradrénaline et Sérotonine : Ixel®, Effexor®... sont arrêtés 48 h avant pour éviter l'hypertension per opératoire.

L’anesthésie générale en détail


L'anesthésie générale ou AG, est un acte médical dont l'objectif principal est la suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse, obtenue à l’aide de médicaments (drogues anesthésiques) administrés par voie intraveineuse et/ou inhalés. À cet objectif essentiel, permettant la réalisation sans mémorisation et sans douleur des interventions chirurgicales et de certains examens invasifs, s'associe la nécessité d'une surveillance continue et souvent d'un contrôle artificiel (physique et/ou pharmacologique) des fonctions vitales : respiration (fréquence et volumes respiratoires, oxymétrie), hémodynamique (fréquence et rythme cardiaques, pression artérielle), thermorégulation, tonus musculaire. En raison des spécificités de l'approche technique, physiopathologique et pharmacologique du patient anesthésié et de l’impératif de sécurité qui entourent cet acte à toutes les étapes, la pratique médicale de l'anesthésie n'est légalement possible en France que par un médecin anesthésiste-réanimateur (décret du 5 décembre 1994)

Modalités de l'anesthésie générale
À l'exception des cas d'urgence, l'anesthésie générale est toujours réalisée à jeun sans avoir ni bu ni mangé ni fumé dans les six heures minimum précédent l’opération car le relâchement corporel s'accompagne d'une perte des réflexes de protection des voies aériennes et d'un risque d'inhalation du contenu gastrique, dont les conséquences peuvent être gravissimes (pneumopathie d'inhalation). Elle se déroule en quatre étapes :

• une consultation d'anesthésie ;
• une visite pré-anesthésique (la veille ou dans les heures précédant l'anesthésie)
• l'anesthésie en elle-même ;
• le réveil sous surveillance.

La consultation d'anesthésie a plusieurs buts :

1 examiner le patient et évaluer son état
2 prescrire les examens complémentaires si nécessaire
3 décider de la technique anesthésique en fonction des éléments précédents, voire renoncer à l'anesthésie si nécessaire
4 informer le patient de la procédure et des risques de l'anesthésie
La prémédication consiste à la prise d’un tranquillisant (Hypnovel ®, Atarax ®) par voie orale qui commence à relaxer le patient (qui est souvent angoissé de subir une intervention chirurgicale).
"La visite pré-anesthésique" qui a lieu dans les heures précédant l'anesthésie recherche l'absence d'événements nouveaux, survenus depuis la consultation d'anesthésie, pouvant contre-indiquer l'anesthésie (infection en cours par exemple).
L'anesthésie générale repose sur l'association d'une narcose (sommeil) et d'une analgésie (lutte contre la douleur), suivant le type de chirurgie une curarisation associée peut être nécessaire. L'anesthésie générale s'accompagne d'une perte de conscience et en général d'une perte des réflexes de protection des voies aériennes ; c'est pourquoi elle s'accompagne souvent de l'intubation trachéale. En fin d'intervention, le patient est toujours conduit dans une salle de surveillance post-interventionelle (salle de réveil) pour y être surveillé de manière continue avant de regagner sa chambre ou de quitter l’hôpital ou la clinique.

Sécurité de l'anesthésie générale
Un coussin chauffant ou une couverture chauffante à air pulsé permet de diminuer la perte de chaleur corporelle. Les moniteurs de la respiration, de l’ECG, de l’oxygénation tissulaire (saturation prise au doigt à l'aide d'un oxymètre) et de la pression sanguine sont des appareils très utiles pour le monitoring du patient. La surveillance continue par un médecin anesthésiste, ou un(e) infirmier(e) anesthésiste et la compilation des données dans un rapport d’anesthésie offrent des avantages très importants au niveau de la sécurité.

Anesthésie au gaz et par produit intraveineux
C'est le fameux masque noir (ou d'autres coloris voire transparent) qui fait dormir le patient. Bien qu'il soit possible d'obtenir l'inconscience, ces agents n'ont pas d'effet analgésique propre et ils créent un blocage neuromusculaire (paralysie) très modéré. de leur puissance ; ce sont des dérivés morphiniques. Tout d’abord, le sufentanil (Sufenta ®) qui est 1000 fois plus puissant que la morphine. C’est le plus utilisé dans les actes chirurgicaux lourds car il a une durée d’action élevée (50 à 70 minutes). Il y a aussi Alfentanil (Rapifen ®) qui, lui, est seulement 10 fois plus puissant que la morphine. Il a une durée d’action de 7 à 15 minutes et un délai d’action de 20 secondes par voie intraveineuse. Le Rémifentanil (Ultiva ®) est un analgésique de très courte durée, très puissant. Son originalité vient de son effet "on/off". Il ne s'accumule pas même en cas d'utilisation prolongée. L’hypnotique moderne le plus utilisé est le Propofol (Diprivan ®) le fameux liquide blanc. Il a un délai d’action de 30 à 50 secondes et une durée d’action de 5 à 10 minutes. Il s'accumule peu, et a un effet anti émétique très utile. La douleur dans le bras lors de l'injection intraveineuse peut parfois être importante mais brêve (injection rapide sur une veine de petit calibre), c’est pourquoi l’administration d’un produit anesthésiant local la précède. Les curares agissent au niveau de la plaque motrice en s'opposant à la conduction de l'influx nerveux entre le nerf et le muscle. Il en existe deux types principaux.

Quels sont les risques de l'anesthésie générale ?
Le risque anesthésique a considérablement diminué en France ces vingt dernières années. La création des “ salles de réveil ” a beaucoup contribué à cela. Même si l’anesthésie n’est directement responsable que d’un décès sur 10 000 en moyenne.
• Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents liés au passage du contenu de l'estomac dans les poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont respectées.
• L'introduction d'un tube dans la trachée (intubation) ou dans la gorge (masque laryngé) pour assurer la respiration pendant l'anesthésie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passagers.
• Des traumatismes dentaires sont également possibles. C'est pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou toute fragilité dentaire particulière.
• Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés peut s'observer. Elle disparaît en quelques jours.
• Dans les interventions longues la position prolongée sur la table d'opération peut entraîner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la paralysie d'un bras ou d'une jambe. Dans la majorité des cas, les choses rentrent dans l'ordre en quelques jours ou quelques semaines.
• Des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthésie.
• Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrêt cardiaque, une asphyxie, sont extrêmement rares. Pour donner un ordre de grandeur, une complication sérieuse ne survient que sur des centaines de milliers d'anesthésies. En 50 ans, grace aux progrès des techniques la mortalité est passée de 1/1000 à 1/100 000 selon certaines études






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